Please reload

Recent Posts

מה יש למחקר המדעי לומר על הרפואה הסינית?

November 2, 2017

1/1
Please reload

Featured Posts

סוגיית הפלצבו במחקר של הרפואה הסינית

October 26, 2017

אני מאמין שאין צורך להסביר לעומק את הסיבה שלשמה משתמשים בפלצבו במחקרים קליניים. בקצרה, אנחנו רוצים לשלול את האפשרות ששיפור במצבו של החולה נבע מהשפעות נפשיות או פסיכולוגיות, ולא מתכונות של הטיפול עצמו. אין הסכמה לגבי היקף ההשפעה של אפקט הפלצבו על הריפוי העצמי של מטופל, ולפעמים נזרקים לאוויר מספרים כמו 30%+. מחקר אחד מן הירחון הבכיר New England Journal of Medicine דווקא סיכם שההשפעה של אפקט הפלצבו שולי, ומוגבל להשפעה על מדדים סובייקטים כמו בכאב. ובכל זאת, השימוש בפלצבו במחקרים קליניים הפך להיות נורמה כיוון שהוא מעלה את הסבירות להעריך את יעילותו הקליני של טיפול באופן מדויק יותר.

 

חשוב גם לזכור שהשילוב של פלצבו במחקרים קליניים יש מגבלות. פלצבו מאוד מתאים למחקרים בתרופות, בהם גם התרופות וגם הפלצבו מקופסלים ובלתי ניתנים להבחנה. אך השימוש בפלצבו אינו נפוץ בכל תחומי מחקר הרפואה ובעולם הכירורגיה למשל נעשה בו שימוש מועט מאוד. הן משיקולים פרקטיים והן משיקולים אתים. על אף הקשיים הפרקטיים, שימוש בקבוצת פלצבו הפכה לסטנדרט במחקרי דיקור. אופן היישום והמגרעות של דיקור פלצבו, מהוות סלע מחלוקת בכל הנוגע לפירוש תוצאות מחקרי דיקור רבים.

 

במחקרי דיקור, נעשה לרוב שימוש במה שמכונה דיקור דמה (Sham acupuncture) – שם קולקטיבי למספר שיטות שמדמות דיקור אמיתי – ושאמורות ליצור אצל משתתפים את הרושם כאילו קיבלו דיקור אמיתי. אין שיטת דיקור דמה סטנדרטית, וחוקרים נוטים להשתמש בשיטה שזמינה להם או שנוחה לדעתם ליישום. בין השיטות הנפוצות בשימוש ישנן, לדוגמה: שיטה בה החוקרים מחדירים מחטים בנקודות דיקור שנקבע כי אין להם קשר למצב הנחקר; שיטה בה מחדירים מחטים לנקודות שאינן נקודת דיקור; ושימוש במחט מיוחדת אשר הקצה שלה קורס אל תוך ידית (בדומה לסכין קפיצית). שיטות נוספות קיימות, ולפעמים אף משתמשים ביותר משיטה בודדת באותו המחקר.

 

כפי שנרמז למעלה, עדיין קיימת מחלוקת סביב השאלה אם שיטות דיקור הדמה הקיימות אכן ראויות לשמש כפלצבו במחקרים קליניים. המצדדים בשיטת המחט הקורסת, למשל, מדגישים כי אינה חודרנית (אם כי מניסיוני, בפועל, היא חודרת את העור במידה שמשאירה טיפת דם). אך גם לשיטה לא חודרנית כגון אקופרסורה (Acupressure, לחיצה על הגוף בנקודות דיקור) ישנה אפקט תרפויטי.[גם כאן וכאן] כיצד ניתן לשלול לחלוטין שגם למחטים מזויפות אין השפעה כלשהי? מה גם שאיננו מבינים את תופעת הפלצבו באופן מאוד יסודי. מדוע למשל דיקור דמה יעיל יותר מגלולת פלצבו?[וכאן] אין לנו מושג. זה מחייב זהירות וצניעות בכל הנוגע לפירוש תוצאות שנוגעות לפלצבו במחקרים מדעיים. בכל אופן, מכיוון שהניסיון לפטור את הדיקור כהוקוס-פוקוס סיני נסמך באופן כמעט בלעדי על ביצועיו בהשוואה לפלצבו (ראו למשל את תוצאות מחקר GERAC), ראוי שנבחן מקרוב את מה שידוע לנו אודות דיקור דמה.

 

תחום המחקר של חוקר אחד מאוניברסיטת הארוורד בשם וויטאלי נאפאדוב (Vitaly Napadow) הוא סוגיית דיקור הדמה, ותוצאות מחקריו מעלים תמונה מורכבת. יחד עם עמיתיו, הדגים בעזרת הדמיה תפקודית בתהודה מגנטית (fMRI) שישנם הבדלים מובהקים בין רשתות הנוירונים המופעלים אצל מטופלים שמקבלים דיקור אמיתי לעומת אלו שמקבלים דיקור דמה, וכי דיקור דמה ואמיתי משפיעים על מעגלים המקושרים לכאב באופן שונה. במחקר אחד הדגימו כי דיקור אמיתי שינה את החיבוריות במעגלים במוח הידועים כמקושרים לתפיסה עצמית של כאב, בעוד שדיקור דמה באותה נקודת דיקור לא.

 

במחקר אחר, גייס נאפאדוב 20 מטופלים שסבלו מפיברומיאלגיה – מצב רפואי המאופיין בכאב כרוני מפושט – וחילק אותם באופן אקראי לשתי קבוצות. הקבוצה הראשונה קיבלה דיקור אמיתי על נקודות דיקור, בעוד שהקבוצה השנייה קיבלה דיקור דמה, לא חודרני על נקודות שאינן נקודות דיקור. שתי הקבוצות עברו 9 טיפולים שנפרסו על פני תקופה של 4 שבועות, ונסרקו לאחר הטיפול הראשון והאחרון. 

 

 

 

הנקודות האדומות מייצגות את תוצאות הקבוצה של הדיקור האמיתי, והשחורות, את אלו של דיקור הדמה. ציר ה-Y מייצג אזורים במוח המקושרים לתחושת כאב, בעוד שציר ה-X מייצג באחוזים את השינוי בפוטנציאל ההתקשרות של קולטני כאב מסוג מו-אופיאויד (μ-opioid). ידוע שבקרב חולי פיברומיאלגיה פוטנציאל ההתקשרות של קולטני כאב נמוך מן הממוצע. תוצאות המחקר הראו שכבר לאחר הטיפול הראשון, וגם לאחר הטיפול האחרון, פוטנציאל ההתקשרות של קולטני הכאב בקרב חולים מקבוצת הדיקור האמיתי היה גבוה משמעותית לעומת קבוצת דיקור הדמה. באיור למעלה, הדבר מתבטא בהסטה ברורה לימין של הנקודות האדומות. המשמעות היא שלדיקור אמיתי היה השפעה חיובית על חולי הפיברומיאלגיה.

 

מעניין עוד יותר היה לגלות שלא נצפה הבדל ניכר בין תוצאות מדדי הכאב הסובייקטים של שתי הקבוצות. דיווח עצמי של מטופלים נפוץ מאוד כמדד תוצאה במחקרי כאב (למשל, "כמה כואב לך בין 1 ל-10?..."). תוצאות מחקר זה מדגים כי גם במקרים בהם אין הבדלים בתחושה הסובייקטיביות של מטופלים, דיקור אמיתי בכל זאת יוצר הבדלים פיזיולוגיים אובייקטים אשר ניתנים למדידה.

 

מחקרים מסוג זה אינם רבים, אך הם שופכים אור על הקשיים שכרוכים בפרשנות קבוצות פלצבו במחקרי דיקור.

 

*

 

במחקרים העוסקים בצמחי מרפא, אין קושי ליצור טיפול פלצבו יעיל (כלומר, אחד כזה שמהטל במטופל ושאין לו השפעה פיזיולוגית). אך נכון לעכשיו, טרם נמצא פתרון לסוגיית הפלצבו בכל הקשור למחקר בדיקור. יחד עם זאת, התרשמותי האישית היא ששיטות דיקור הדמה הקיימות כיום הן מספיק טובות בכדי לשמש כפלצבו ולאפשר את קיומם של מחקרים מבוקרים. על אף הבעייתיות, דיקור הוכח כאפקטיבי אל מול פלצבו. כך שגם אם אנחנו עדיין לא מסוגלים להעריך את היעילות האינהרנטית של טיפול זה במדויק, אנחנו כבר יכולים להמליץ או לשלול אותו כטיפול מומלץ למצבים מסויימים.

Share on Facebook
Share on Twitter
Please reload

Follow Us
Please reload

Search By Tags
Please reload

Archive
  • Facebook Basic Square
  • Twitter Basic Square
  • Google+ Basic Square

FONG רפואה סינית

2017-2020