Please reload

Recent Posts

מה יש למחקר המדעי לומר על הרפואה הסינית?

November 2, 2017

1/1
Please reload

Featured Posts

הטיפול בהגדלה שפירה של הערמונית בצמחי מרפא סיניים

November 25, 2017

רקע

הגדלה שפירה של הערמונית, Benign prostatic hyperplasia – או, BPH – היא בעיה רפואית ששכיחותה בקרב גברים גדלה עם הגיל. BPH יכולה להוביל לתסמינים כגון תכיפות במתן שתן, הטלת שתן תכופה במהלך הלילה (נוקטוריה), דחיפות במתן שתן, וזרם שתן חלש. טיפול רפואי יכול להוביל לשיפור בתסמינים.

 

שיקולים כללים

התערבויות התנהגותיות – במטופלים אשר מציגים תסמינים של ערמונית מוגדלת ללא אי נוחות ניכרת, וללא עדות לסיבוכים רפואיים נוספים, יתכן ואין צורך בהתערבות תרופתית.[1,2] ניתן לעקוב אחר מצבם של מטופלים אלו ולייעץ לשינויים באורח חיים.

שינויים באורח חיים עשויים להועיל לכלל המטופלים. לדוגמה, התפנות במנח ישיבה (ולא עמידה).[3] שינויים נוספים באורח חיים יכולים לכלול:

  • הימנעות משתייה לפני השינה או יציאה מהבית

  • הימנעות מגורמים משתנים כגון קפאין ואלכוהול

  • התרוקנות כפולה על מנת לוודא ריקון מלא של שלפוחית השתן

מחקר מבוקר אחד הראה שסיכויי הצלחת הטיפול ב-BPH – שהוגדר כציון גבוהה יותר בדירוג ה-IPSS (שאלון שמכמת את חומרת התסמינים של המטופל), ו/או צורך בטיפול תרופתי – היה גבוה יותר קרב גברים שקיבלו חינוך אודות שינויים באורח חיים, בהשוואה למטופלים שהיו בתכנית המתנה והשגחה.[4]

על גברים שסובלים מערמונית מוגדלת להימנע מתרופות שמחמירות את הסימפטומים (משתנים) או כאלו שמעודדות אצירת שתן.

 

שאלון ה-International Prostate Symptom Score. המדד הבינלאומי המקובל למדידית תסמינים של BPH.

 

 

אינדיקציות לטיפול רפואי

הבחירה לטפל בהגדלה שפירה של הערמונית מחייבת איזון בין ההקלה בתסמינים ובין תופעות הלוואי של הטיפול. אלא אם כן מצב המטופל כבר הוחמר לכדי חסימה של מוצא השלפוחית, BPH מחייבת טיפול רק אם כבר קיימת הרעה משמעותי באיכות חייו של המטופל.[1] התסמינים של BPH מופיעים לרוב לאט ומתקדמים בהדרגתיות במשך שנים. אפילו ללא טיפול, ברבות הזמן גברים רבים חווים התייצבות ואף הטבה בתסמינים.[5] למטופלים אשר תסמיניהם מחריפים בהדרגתיות 12-24 חודשים למרות שהינן מקבלים טיפול, ראוי לשקול פתרון כירורגי.

 

טיפול תרופתי

תרופות שכיחות לטיפול בתסמינים של בעיות במתן שתן המקושרות ל-BPH:

 

חסמי אלפא

למטופלים עם תסמינים העומדים בקריטריונים של ניקוד IPSS נמוך מ-8 (מצב קל) עד 19 (בינוני), מומלץ להתחיל עם טיפול מונוטרפטי של חסמי אלפא בלבד.  מחקרים מראים שהשילוב של חסמי אלפא עם תרופות אנטיכולינרגיות יעיל באותה מידה כמו חסמי אלפא לבד, אך כי השילוב מפחית את כמות תופעות הלוואי.[7] חסמי אלפא הם התרופה הנפוצה ביום בשימוש לטיפול בערמונית מוגדלת.[8,9] הם מרפים את השרירים בצוואר שלפוחית השתן ומסביב לבלוטת הערמונית. תרופות אלו יכולות להוביל לירידה של 30%-40% בציון ה-IPSS הכולל.[10] על אף שיתכן וחלק מחוסמי אלפא יעילים במעט יותר מאחרים,[11] נערכו מעט מאוד מחקרים השוואתיים ונראה כי השפעתם פחות או יותר זהה.[12,13] לחוסמי אלפא עם אפיניות לשרירי שלפוחית השתן (uroselective) מקושרים פחות לתופעות לוואי של תת לחץ דם.[14]

 

תופעות לוואי

  • תת לחץ דם – הינה תופעת הלוואי השכיחה ביותר לקבוצת תרופות זו, ותרופות מסוימות מקושרות להיארעות שכיחה יותר.[15-20]

  • אינטראקציות ותופעות לוואי הדדויות עם חוסמי האנזים PDE5

  • תפקוד מיני – תיתכן קושי בשפיכה.[20] מחקר אחד דווח על פגיעה בעוצמת השפיכה בכ-90% מן המשתתפים, כאשר 35% מן המשתתפים דווחו על חוסר יכולת מוחלט לשפוך.[21]

  • אחרים – תופעות לוואי שכיחות נוספות הן סחרחורות, כאבי ראש וחסימות במעברי האף.

מעכבי האנזים 5-אלפא רדוקטז (5ARIs)

לחסמי אלפא תועלת מיידית, בעוד שלמעכבי האנזים 5-אפלא רדוקטז דרוש טיפול ארוך-טווח להשדגת תוצאות. ישנם חולים אשר סובלים מתופעות לוואי, כגון תת לחץ דם, כתוצאה מנטילה של חסמי אלפא. לאלו שסובלים מתופעות לוואי אך בכל זאת מעוניינים בטיפול תרופתי, ישנה האפשרות להחליף למונותרפיה של מעכבי האנזים 5-אפלא רדוקטז. נדרשים כ-6 עד 12 חודשים של נטילת תרופה זו על מנת שיחול שיפור בתסימינים. תרופות אלו יעילות יותר לגברים עם ערמונית גדולה כיוון שהן מקטינות את הגודל והנפח של הבלוטה לטווח ארוך, ומצמצמות את הצורך בניתוח.[11]

 

יעילות

שני סוגי מעכבי האנזים 5-אלפא, פינססטריד (finasteride) ודוטסטריד (dutasteride) נמצאו במחקרים כעילים באותה המידה להקטנת נפח הערמונית.[22]

 

תופעות לוואי

ישנם מחקרים שמעלים את הסברה כי מעכבי האנזים אלפא-5 מורידים את הסיכון של סרטן הערמונית. משיקולים נוספים, לפני תחילת השימוש בתרופות אלו מומלץ לבצע בדיקה רקטאלית ידנית, ולבדוק רמות PSA במטופל.[23]

 

תפקוד מיני

תופעות הלוואי השכיחות ביותר המקושרות למעכבי האנזים 5-אלפא הם חשק מיני ירוד, קשיים בשפיכה או בעיות זקפה, ועומדות על בין 10% ל-15%.[24] תופעות אלו נצפות בעיקר בשנה הראשונה של השימוש.[25]

 

PSA

מעכבי האנזים 5-אלפא מובילים לירידה במדדי PSA, ויש לקחת זאת בחשבון בעת סקירות לסרטן הערמונית.

 

ירידה בצפיפות העצם

לא כל התרופות ממשפחה זו גורמים לתופעת לוואי זו.[26,27]

 

דיכאון

ישנם מחקרים המעידים על קשר בין מעכבי האנזים 5-אלפא ובין דיכאון.[28] יש לשקול את הפסקת תרופות אלו אם מופיעים סימני דיכאון.

 

תרופות אנטיכולינרגיות

תרופות אלו מתאימות למקרים בהם התסמינים העיקריים הם תכיפות, בהילות ואי-נקיטת שתן.[1] ניתן לשלב אותם עם חסמי אלפא במקרים בהם יש ריקון חלקי של שלפוחית. מספר תופעות לוואי משמעותיות מגבילות את משך הנטילה, והמינון האפשרי, של תרופה זו. תופעות הלוואי כוללים יובש בפה, ראיה מטושטשת, דופק לב מואץ. עייפות, ירידה בתפקוד הקוגניטיבי, ירידה בתנועתיות המעיים ועצירות.

 

חוסמי האנזים PDE5

כמות הראיות התומכות ביעילות טיפול זה מוגבל, אך משפחת תרופות זו מתאימה למקרים בהם דרגת החומרה של ה-BPH בינונית (IPSS קטן מ-20), וישנם תסמינים של בעיות זקפה. תרופות אלו יכולות להחמיר את תופעות תת לחץ הדם, כשהן משולבות עם חסמי אלפא. מחקר אחד הראה שיפור משמעותי בסימפטומים של BPH וירידה בציון ה-IPSS לאחר 12 שבועות של נטילת חוסמי האנזים PDE5.[29] חלק מתרופות אלו משפיעות יותר, או פחות, על תפקוד מיני וזקפה.[30]

 

טיפול כירורגי

למטופלים הסובלים מתסמיני BPH מעל 12 עד 24 במצטבר, ולא מגיבים לטיפולים תרופתיים, יש לשקול ניתוח כאופציה טיפולית.

 

הטיפול בצמחי מרפא סיניים

בסין הפרה-מודרנית, לא הייתה התייחסות לבלוטת הערמונית, לכן אין בספרות הרפואית אזכור להגדלה שפירה של בלוטת הערמונית. יחד עם זאת, כמובן שגברים בסין סבלו מתופעה זו.

 

כבר מן המאה השניה לספירה מוציאים בספרות התייחסות ל-癃閉, longbi. מדובר בתסמינים של אצירת שתן, זרם מוחלש במתן שתן, ובמצבי חירום - חסימת שתן. בפיזיולוגיה הסינית הבעיה יוחסה לשלפוחית ולכליות, וגם לקשר של אלו אל איברים נוספים בגוף. התייחסות נוספת לקבוצת תסמינים זו ניתן למצוא תחת השם 淋證, lin zheng. בתקופה קדומה הסימניות lin ו-long היו בעלות משמעות דומה ונעשה בהם שימוש לחלופין. בסימנית lin הדגש הינו על היבט הטפטוף, תחושת הדחיפות, והתכיפות של השתן. שתיהן מתייחסות למעשה ל-BPH, אך בספרות מאוחרת רואים שימוש מועדף ב-lin על פני long.

 

במחקר מטא-אנליזה אחד, סיכמו חוקרים את תוצאותיהם של 31 מחקרים קלינים אודות השימוש בצמחי מרפא סיניים כטיפול ל-BPH, עם סך של כ-2500 משתתפים.[31] הם הגדירו את איכותם של 11 מתוך ה-31 המחקרים כבינונית עד גבוהה. מדד התוצאה העיקרי במחקרים היה שיפור בציון ה-IPSS (שאלון התסמינים הסנדרטי של BPH) ושאלוני איכות חיים (QOL). בין המחקרים שנכללו במטא-אנליזה היו כאלו שעשו השוואה לטיפול פלצבו, חסמי אלפא, מעכבי האנזים 5-אפלא רדוקטז. היה גם מחקר אחד שחקר את היעילות שבשילוב צמחי מרפא וחסמי אלפא, אל מול שימוש בחסמי אלפא בלבד.

 

עשרת הצמחים הנפוצים ביותר בשימוש במחקרים שנסקרו היו:

Rou Gui (Cortex Cinnamomi), Huang Qi (Radix Astragali), Chuan Shan Jia (Manis pentadactyla L.), Shu Di Huang (Radix Rehmanniae Perparata), Shan Zhu Yu (Fructus Corni), Fu Ling (Poria), E Zhu (Rhizoma Curcumae), Huang Bo (Cortex Phellodendri), Ze Xie (Rhizoma Alismatis), Wang Bu Liu Xing (Semen Vaccariae).

 

לא נצפה הבדל משמעותי בין הטיפול בצמחים ובין הטיפול התרופתי. במחקרים בהם הייתה השוואה בין טיפול צמחי אל מול חסמי אלפא בלבד למשל, צמחי המרפא הציגו ביצועים כוללים טובים יותר בכ-20% (RR: 1.27, 95% CI: 1.01–1.60, I2=0%, P=0.04). בהשוואה זו הייתה בממוצע גם שיפור בשאלוני איכות חיים (QoL) ביותר מנקודה (SMD: −1.07, I2=40%, P<0.00001), והפחתה גדולה יותר בנפח הערמונית (SMD: −0.31, I2=30%, P=0.03). לא נצפו הבדלים בין ציוני ה-IPSS של הטיפול הצמחי אל מול התרופתי, אך פחות תופעות לוואי נרשמו בקרב קבוצת צמחי המרפא. בסיכום המאמר הדגישו המחברים כי יש מחסור בראיות מאיכות גבוהה, וציינו שלא ניתן לגבש בשלב זה מסקנות וודאיות.

 

*

 

לגברים הסובלים מהגדלה שפירה של הערמונית ישנם מספר אפשרויות טיפול. אם התסמינים אינם חמורים במיוחד ניתן להסתפק בשינויים קלים באורח חיים. אם התסימנים דורשים התייחסות רפואית ניתן לשקול טיפול תרופתי. טיפול תרופתי יכול לספק הקלה לחלק מהתסמינים אך כרוך גם בתופעות לוואי מסויימות. מן הראיות הזמינות לנו כיום, ניתן לומר שצמחי מרפא סיניים יעילים במידה דומה לטיפול התרופתי. במקרים חמורים בהם טיפול צמחי ותרופתי אינם מקלים על התסמינים, ניתן גם לשקול טיפול כירורגי בבעיה.

 

 

 

References

  1. McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, et al. Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia. J Urol 2011; 185:1793.

  2. Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, et al. EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction. Eur Urol 2013; 64:118.

  3. de Jong Y, Pinckaers JH, ten Brinck RM, et al. Urinating standing versus sitting: position is of influence in men with prostate enlargement. A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014; 9:e101320.

  4. Brown CT, Yap T, Cromwell DA, et al. Self management for men with lower urinary tract symptoms: randomised controlled trial. BMJ 2007; 334:25.

  5. Chapple CR. Pharmacological therapy of benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract symptoms: an overview for the practising clinician. BJU Int 2004; 94:738.

  6. Burnett AL, Wein AJ. Benign prostatic hyperplasia in primary care: what you need to know. J Urol 2006; 175:S19.

  7. Dahm P, Brasure M, MacDonald R, et al. Comparative Effectiveness of Newer Medications for Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol 2017; 71:570.

  8. Roehrborn CG, Nuckolls JG, Wei JT, et al. The benign prostatic hyperplasia registry and patient survey: study design, methods and patient baseline characteristics. BJU Int 2007; 100:813.

  9. Black L, Naslund MJ, Gilbert TD Jr, et al. An examination of treatment patterns and costs of care among patients with benign prostatic hyperplasia. Am J Manag Care 2006; 12:S99.

  10. Djavan B, Marberger M. A meta-analysis on the efficacy and tolerability of alpha1-adrenoceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction. Eur Urol 1999; 36:1.

  11. Tacklind J, Fink HA, Macdonald R, et al. Finasteride for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD006015.

  12. MacDonald R, Wilt TJ, Howe RW. Doxazosin for treating lower urinary tract symptoms compatible with benign prostatic obstruction: a systematic review of efficacy and adverse effects. BJU Int 2004; 94:1263.

  13. MacDonald R, Wilt TJ. Alfuzosin for treatment of lower urinary tract symptoms compatible with benign prostatic hyperplasia: a systematic review of efficacy and adverse effects. Urology 2005; 66:780.

  14. Rees J, Bultitude M, Challacombe B. The management of lower urinary tract symptoms in men. BMJ 2014; 348:g3861.

  15. Lee M. Tamsulosin for the treatment of benign prostatic hypertrophy. Ann Pharmacother 2000; 34:188.

  16. Roehrborn CG, Van Kerrebroeck P, Nordling J. Safety and efficacy of alfuzosin 10 mg once-daily in the treatment of lower urinary tract symptoms and clinical benign prostatic hyperplasia: a pooled analysis of three double-blind, placebo-controlled studies. BJU Int 2003; 92:257.

  17. Marks LS, Gittelman MC, Hill LA, et al. Rapid efficacy of the highly selective alpha1A-adrenoceptor antagonist silodosin in men with signs and symptoms of benign prostatic hyperplasia: pooled results of 2 phase 3 studies. J Urol 2009; 181:2634.

  18. Wilt TJ, Macdonald R, Rutks I. WITHDRAWN: Tamsulosin for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev 2011; :CD002081.

  19. Schwinn DA, Price DT, Narayan P. alpha1-Adrenoceptor subtype selectivity and lower urinary tract symptoms. Mayo Clin Proc 2004; 79:1423.

  20. Gacci M, Ficarra V, Sebastianelli A, et al. Impact of medical treatments for male lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia on ejaculatory function: a systematic review and meta-analysis. J Sex Med 2014; 11:1554.

  21. Giuliano F. Impact of medical treatments for benign prostatic hyperplasia on sexual function. BJU Int 2006; 97 Suppl 2:34.

  22. Nickel JC, Gilling P, Tammela TL, et al. Comparison of dutasteride and finasteride for treating benign prostatic hyperplasia: the Enlarged Prostate International Comparator Study (EPICS). BJU Int 2011; 108:388.

  23. http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm258529.htm (Accessed on June 13, 2011).

  24. Tenover JL, Pagano GA, Morton AS, et al. Efficacy and tolerability of finasteride in symptomatic benign prostatic hyperplasia: a primary care study. Primary Care Investigator Study Group. Clin Ther 1997; 19:243.

  25. Wessells H, Roy J, Bannow J, et al. Incidence and severity of sexual adverse experiences in finasteride and placebo-treated men with benign prostatic hyperplasia. Urology 2003; 61:579.

  26. Matzkin H, Chen J, Weisman Y, et al. Prolonged treatment with finasteride (a 5 alpha-reductase inhibitor) does not affect bone density and metabolism. Clin Endocrinol (Oxf) 1992; 37:432.

  27. Jacobsen SJ, Cheetham TC, Haque R, et al. Association between 5-alpha reductase inhibition and risk of hip fracture. JAMA 2008; 300:1660.

  28. Welk B, McArthur E, Ordon M, et al. Association of Suicidality and Depression With 5α-Reductase Inhibitors. JAMA Intern Med 2017; 177:683.

  29. Liu L, Zheng S, Han P, Wei Q. Phosphodiesterase-5 inhibitors for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: a systematic review and meta-analysis. Urology 2011; 77:123.

  30. Oelke M, Giuliano F, Mirone V, et al. Monotherapy with tadalafil or tamsulosin similarly improved lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia in an international, randomised, parallel, placebo-controlled clinical trial. Eur Urol 2012; 61:917.

  31. Chun HM, Wai LL, Sing LL, et al. Efficacy and safety of Chinese herbal medicine for benign prostatic hyperplasia: systematic review of randomized controlled trials. Asian J Androl. 2013 Jul; 15(4): 471–482.